GLI OSPEDALI

GLI OSPEDALI PROVINCIALI

Il secondo livello di intervento in campo sanitario è ubicato in ciascuna delle quattro wilayas. Queste sono presiedute da un Wali (governatore) e da un commissario politico che assieme al consiglio popolare provinciale gestiscono le wilayas dal punto di vista politico ed amministrativo. Tra i vari dipartimenti presenti, due interessano la sanità: il Dipartimento della Prevenzione e quello dell'Assistenza Medica. Il Dipartimento della Prevenzione si occupa di tre settori: Veterinaria, Igiene ed Epidemiologia e Vaccinazioni. Per quanto riguarda l'Igiene ed Epidemiologia a questo livello, si opera soltanto dal punto di vista di indirizzo e coordinamento delle attività svolte nella daira dal dispensario e soprattutto dal Comitato di Salute; talvolta si svolgono delle giornate di aggiornamento o conferenze , altre volte si diramano delle "circolari".
Per quanto riguarda le Vaccinazioni, invece, non ci sono variazioni possibili sul calendario perché gestito direttamente dal Ministero. A questo livello si ricevono i rapporti dei comitati popolari di salute delle dairas e si attua un controllo. Entrambi i dipartimenti inoltrano un proprio rapporto al ministro della sanità, comprendente le osservazioni derivanti dai comitati, dai dispensari e dall'ospedale provinciale, che verranno poi archiviati.
Sul settore Veterinaria, invece, il livello provinciale è quello che ha competenza operativa: si gestiscono i macelli pubblici e si controlla l'igiene veterinaria degli allevamenti delle dairas (molte famiglie possiedono alcune capre o pecore). Il Dipartimento di Assistenza Medica è quello che ha in carico l'ospedale. Questi ospedali rappresentano un livello intermedio, in quanto a capacità terapeutiche, tra il dispensario e l'ospedale nazionale, svolgendo spesso la funzione di filtro proprio nei confronti del livello nazionale; garantiscono alla popolazione civile: le cure mediche generali (non specialistiche) per le patologie più diffuse, le indagini diagnostiche di base, strutture protette per i parti, scorte di farmaci. Tutti ospedali gli provinciali possiedono tre reparti di degenza: Medicina Generale, Pediatria, Ostetricia e Ginecologia; per un totale di circa 50-60 posti letto attrezzati con brande metalliche e materassi di gomma piuma. Durante la mia visita erano degenti mediamente 7-10 persone, ma nei periodi invernali si raggiungono anche medie di 30-40 degenti al giorno a causa dei problemi respiratori.
fotografia Un cortile dell'ospedale provinciale di Dakhla Di supporto a questi reparti c'è il servizio radiologico, il laboratorio, la sala parto. Per questi ospedali sono stati attivati dei generatori elettrici che assicurano l'energia elettrica agli apparecchi tecnici e di notte, talvolta, però, i generatori si guastano, i reattivi sono insufficienti, mancano le pellicole radiologiche ed allora si deve ricorrere all'ospedale nazionale. Negli ultimi mesi si stanno predisponendo dei servizi di stomatologia in ogni wilaya che saranno operativi tra breve tempo. Qui è presente anche un'ambulanza per assicurare il trasporto degli ammalati dalle dairas all'ospedale provinciale e da questo all'ospedale nazionale.
fotografia Un fuoristrada adibito ad autoambulanza L'ospedale di Dakhla, che risulta essere molto distante dal resto dei campi e dall'ospedale nazionale (circa 160 Km.), è stato attrezzato con 110 posti letto e viene privilegiato nella distribuzione del materiale, per dare un po' più di autosufficienza, ma anche lì i posti letto occupati non oltrepassano quasi mai il 50%. Le farmacie provinciali hanno la funzione di servire l'ospedale e di rifornire i dispensari; esse possiedono delle piccole scorte che dovrebbero servire a coprire i periodi di carenza a causa di oscillazioni nell'invio degli aiuti internazionali, ma essendo di ridotte dimensioni, alcune volte rimangono sprovviste anche di farmaci fondamentali. Il personale in servizio presso questi ospedali è di due medici, dei quali uno effettua le visite ai dispensari delle dairas e delle scuole nazionali ed uno gestisce tutte le attività dell'ospedale, comprese le visite alle persone inviate dai dispensari (mediamente 6-10 persone al giorno). Queste persone vengono visitate e quando è possibile si cerca di evitare il ricovero, se necessario, prescrivendo farmaci che assumeranno sotto il controllo del dispensario.
L'assistenza nei reparti di degenza è assicurata, per ogni ospedale, da circa 10 infermieri graduati (formati nella scuola infermieri R.A.S.D. o all'estero), 30 agenti tecnici sanitari (formati in un anno) ed alcuni tecnici di radiologia e laboratorio. Ad ogni reparto è posto un infermiera con funzioni di responsabile, questo tiene rapporti con il medico, ordina il materiale e si occupa della parte amministrativa. Tra infermieri graduati o meno non ci sono grandi differenze nelle attività svolte, la differenza è più visibile tra chi ha più esperienza e chi meno.
Una volta la settimana è prevista la presenza di uno specialista proveniente dall'ospedale nazionale, questo consente di approfondire le diagnosi da medici più competenti e di stilare delle liste per diagnosi omogenee e specifiche da utilizzare come lista di priorità per le delegazioni mediche internazionali che giungono per fare interventi specialistici.
In particolar modo alla wilaya di El Ayoun, che dista solo 12 Km. dalla cittadina algerina di Tindouf, alcuni medici dell'ospedale algerino (pediatri, cardiologi, reumatologi, ecc.) prestano servizio circa una volta alla settimana, qui confluiscono allora tutti i casi che riguardano quello specialista. Gli ospedali provinciali possono servirsi anche di consulti degli specialisti dell'ospedale nazionale e dei vari servizi di diagnostica lì disponibili inviando i pazienti. con ambulanze o con altri mezzi.
Le principali cause di ricovero in questi ospedali sono: diarrea grave, polmoniti e broncopolmoniti, parti. Pur senza disporre di cifre in merito, si può affermare che le diarree sono molto diffuse nella stagione estiva e che spesso questi pazienti giungono all'ospedale quando si è già ad uno stato di disidratazione tale da avere ripercussioni sistemiche. L'impossibilità di effettuare le indagini diagnostiche sulle feci presso i dispensari può infatti limitare la capacità diagnostica nei confronti di amebiasi, giardiasi, ecc.
fotografia Una parte del laboratorio analisi All'ospedale, questi pazienti vengono trattati con farmaci specifici in presenza di cause specifiche e con infusioni venose per la reidratazione (talvolta per carenza di fleboclisi saline si adopera destrosio, non indicato per questi scopi); un aspetto che ha rilevato l'Alto Commissariato per i Rifugiati, in una missione del 1988, è quello di scarsa attenzione e frequente impossibilità a garantire diete appropriate durante e dopo episodi diarroici, soprattutto per i bambini.
Le infezioni respiratorie si accentuano in inverno (anche se in questa stagione migliorano sensibilmente i molti ammalati di asma) ed in queste stagioni costituiscono una grossa percentuale delle cause di ricovero. Si deve considerare, inoltre, che in questo contesto ambientale e sociale, il ricovero si impone anche per condizioni che nei paesi sviluppati non sarebbe necessario ospedalizzare.
Il ricovero per le donne che devono partorire rappresenta un'altra cospicua percentuale dei ricoveri anche se questi si prolungano per pochi giorni; agli ospedali provinciali confluiscono la maggioranza dei parti, dai quali sono esclusi quelli potenzialmente a rischio che vengono inviati all'ospedale nazionale.
fotografia Un'infermiera mostra un neonato

GLI OSPEDALI NAZIONALI

Dal livello provinciale si passa a quello nazionale, cioè strutture di riferimento per tutta la popolazione residente nei campi profughi; il "bacino d'utenza" si estende, restringendo, però, i criteri per l'accesso. Le wilayas servono una popolazione di circa 50.000 abitanti, le strutture nazionali ne servono circa 200.000.
Ci sono 5 ospedali che possono essere considerati di livello nazionale secondo il criterio sopra esposto: ospedale nazionale centrale, ospedale chirurgico, ospedale nazionale militare, ospedale psichiatrico e ospedale sanatoriale (tbc). Di questi cinque, però, solo l'Ospedale Nazionale Centrale è il diretto proseguimento dagli ospedali provinciali.
fotografia La pista sabbiosa che porta all'ospedale nazionale (sullo sfondo) Questa struttura è nata nel 1976 come centro di riferimento per tutta la sanità sahrawi. E' una struttura a padiglioni distanti circa 100-300 metri l'uno dall'altro, situata in una valle sabbiosa per ripararla dai possibili attacchi nemici; dista circa 40 Km. dal centro governativo (Rabuni) e circa 10 Km. dalle tre wilayas (esclusa Dakhla, molto distante). I vari reparti e servizi sono così distribuiti; un padiglione ospita: due reparti di medicina generale, una Chirurgia (con 3 sale operatorie in possibile trasferimento all'Ospedale Chirurgico), Ortopedia, Cure Intensive; per un totale di 170 posti letto. Un secondo padiglione è ripartito in: Ostetricia (con alcune sale parto), Ginecologia, tre Medicine Generali riservate alle donne. Un altro padiglione ospita la parte pediatrica con reparti per: Malattie Diarroiche, Infezioni Respiratorie Acute, altre malattie, piccolo laboratorio e farmacia esclusivi per la pediatria. I due padiglioni Maternità e Pediatria hanno, complessivamente, una capacità ricettiva di 135 posti.
fotografia Il laboratorio odontoiatrico Oltre alla capacità di ricovero, l'Ospedale Nazionale ha anche la disponibilità di vari servizi di supporto: Laboratorio Ematologico, Biochimico e Batteriologico, Radiologia, Cura e Protesi Dentaria, Sterilizzazione, Ottica ed Optometria, Fisioterapia; il tutto fornito di energia elettrica continua garantita da alcuni generatori (anche di scorta).
Un altro padiglione ancora ospita la Farmacia Centrale; questa riceve tutti i farmaci ed i presidi sanitari donati alla R.A.S.D. Possiede un archivio suddiviso per principi farmacologici dal quale è possibile monitorare il consumo dei vari farmaci. La maggior parte dei farmaci arrivano dall'Algeria, altri dall'O.N.U. ed altri ancora da vari paesi donatori, il che può causare difficoltà per le diverse lingue in cui sono scritti i farmaci. Presso questa farmacia è anche disponibile un'emoteca refrigerata dalla quale si può attingere, per urgenze o meno, anche per gli ospedali provinciali. Da questa farmacia, infatti, si distribuiscono i farmaci in tutte le altre strutture dei campi: ospedali nazionali e scuole, ospedali provinciali da cui successivamente si riforniranno i dispensari delle dairas.
In questo ospedale prestano servizio 5 medici, 1 per ogni specialità principale (formati in Spagna, Cuba, Algeria), circa 150 infermieri, tra graduati ed agenti tecnici sanitari, 30 tecnici di laboratorio, radiologia, stomatologia, optometria, ecc. La suddivisione del personale prevede un responsabile e 12 infermieri a reparto di cui 4 in riposo e 8 al lavoro (a rotazione) ripartiti in: 2 di notte, 6 di giorno per l'assistenza diretta di cui 1 per la somministrazione della terapia e gli altri 5 per l'igiene e l'alimentazione. I tecnici sono suddivisi per 2 turni in: 8 al laboratorio, 3 alla radiologia, 3 alla stomatologia. Tutto il personale risiede stabilmente presso gli alloggi specifici nei pressi dell'ospedale ed usufruisce di 5 giorni di permesso ogni mese di lavoro per andare dalla propria famiglia. Anche i medici risiedono all'ospedale, seguendo una turnazione che prevede la presenza di tutti al mattino e la presenza di uno soltanto che svolge funzioni di accettazione e di guardia di pomeriggio e notte, mentre gli altri fanno visite agli ospedali provinciali. L'accesso a questo ospedale è riservato esclusivamente ai pazienti inviati dagli ospedali provinciali (già ricoverati o meno). Questi ospedali inviano pazienti all'ospedale nazionale ogni qual volta l'impegno richiesto supera le loro possibilità tecniche, materiali o professionali. Capita sovente, che dei pazienti vengano sottoposti ad indagini diagnostiche all'ospedale nazionale e ricoverati nuovamente alle wilayas.
All'ospedale nazionale affluiscono pazienti con patologie diverse, con più frequenza di tipo respiratorio o chirurgico addominale, ma una grossa percentuale dei pazienti sono donne per le quali si prevede un parto a rischio (per questo le sale parto sono attrezzate con respiratori ed incubatrici); il padiglione pediatrico riceve molte diarree gravi con disidratazione notevole.
I familiari spesso vanno a far visita ai loro congiunti ricoverati all'ospedale nazionale, con l'aiuto di un camion con posti a sedere che percorre mattina e sera le tre wilayas vicine, per offrire conforto, il cibo preferito (qui si ricevono 3 pasti al giorno e 2 colazioni) e qualche volta anche per portare rimedi della medicina tradizionale che vengono assunti segretamente all'insaputa del personale dell'ospedale che non accetta questa medicina. Nel padiglione pediatrico le madri sono incentivate a stare con i figli al fine di educarle a trattare la patologia e la convalescenza in modo appropriato.
L'occupazione media di questo ospedale è di 80-100 posti letto al giorno, per una durata media della degenza di 7-15 giorni. Anche questo ospedale, naturalmente, ha dei limiti di capacità di cura oltre i quali sono stati previsti accordi con l'ospedale di Tindouf ed in generale con il governo algerino per poter usufruire anche di altri ospedali più specializzati.
Come tutti gli altri livelli di intervento sanitario, anche l'ospedale redige un proprio rapporto contenente i dati statistico- epidemiologici; questo è inviato al ministero come quelli delle wilayas e degli altri ospedali nazionali. L'ospedale nazionale centrale, inoltre, gode di un punto di osservazione particolare, essendo il riferimento nazionale anche per i casi più difficili, che gli consente di stilare liste e graduatorie per l'invio di ammalati nel circuito internazionale o da sottoporre alle delegazioni mediche specialistiche che periodicamente prestano servizio ai campi.
Tra gli ospedali di livello nazionale, come bacino di utenza, ci sono anche il sanatorio e l'ospedale psichiatrico. In pratica questi potrebbero essere considerati sezioni distaccate dell'ospedale nazionale centrale in quanto modalità di accesso e ad inquadramento nella struttura organizzativa complessiva, si differenziano in quanto trattano patologie specifiche.
Il sanatorio è situato distante dagli altri, probabilmente a causa della contagiosità della malattia. Il trattamento stabilito ai campi prevede il ricovero per nove mesi di cui sei con la somministrazione di farmaci antitubercolari e tre di convalescenza controllata sempre in regime di ricovero. Individuato un soggetto affetto da TBC il ricovero ed i controllo successivi sono obbligatori. Attualmente, visto il programma di vaccinazioni iniziato alcuni anni fa, i casi ricoverati sono mediamente 8, con una disponibilità di 50 posti letto, per la maggior parte nomadi per i quali è più difficile fare le vaccinazioni. L'ospedale psichiatrico è collocato vicino alla tendopoli di El Ayoun, ha una disponibilità di 50 posti ed una media di 10 ricoverati, per lo più con schizofrenia e psicosi maniaco-depressive. Molti casi di patologie psichiatriche sono cronici, insorti duranti i primi anni di guerra con il Marocco, forse a causa dei bombardamenti e delle difficilissime condizioni di vita nei campi profughi ancora disorganizzati. Non dispongo di dati sul trattamento dell'epilessia; interessante sarebbe valutare se questa è considerata patologia psichiatrica o meno e se viene richiesto il ricovero presso l'ospedale psichiatrico.
Le altre due strutture citate come di livello nazionale possiedono ciascuna delle particolarità. L'ospedale nazionale militare, situato a Rabuni, serve principalmente i militari ed è amministrato dal Ministero della Difesa. Soprattutto dopo la sospensione del conflitto (1991), questo ospedale, che ha una capienza di 100 posti letto, riserva anche una media di 30 posti letto per la popolazione civile. Questo ospedale risulta discretamente organizzato, soprattutto per la traumatologia e la riabilitazione, per questo talvolta è utilizzato dalle delegazioni mediche per svolgere programmi di chirurgia. La sanità militare possiede anche diversi ospedali da campo nei territori liberati ed alcune ambulanze che sono utilizzate anche dai nomadi sahrawi che circolano nei territori liberati, anche se per questi è data la disponibilità di accoglienza in qualunque ospedale provinciale in relazione alla ubicazione più comoda.
L'ospedale chirurgico, situato nei pressi del centro governativo, è stato costruito nel giugno 1993 con una donazione del governo spagnolo. L'obiettivo di questa struttura è quello di assicurare un valido punto d'appoggio per le delegazioni mediche straniere che vanno ad operare nel Sahara. Attualmente, infatti, solo 1 medico sahrawi è in grado di effettuare interventi chirurgici, anche se alcuni sono in formazione in questo settore, come previsto dal programma di cooperazione spagnola. Questo ospedale è stato attrezzato in modo da rispondere a questo obiettivo. La disponibilità di energia elettrica è assicurata dalla vicina Tindouf, il che ha permesso di attivare 2 sale operatorie, sala di rianimazione, stanze di degenza pre e post operatorie, servizi di supporto come farmacia, radiologia (con un piccolo ecografo), piccolo laboratorio ed aria condizionata. In questa struttura è stata, inoltre, prevista una sala per gli ustionati, alcuni ambulatori e gli alloggi per il personale. Dal giugno `93 sono stati effettuati circa 200 interventi di chirurgia addominale ed oculistica, ma la struttura non è ancora attiva a pieno regime.
L'accesso a queste due ultime strutture avviene solo dopo essere passati dall'ospedale nazionale centrale. In particolar modo per l'ospedale chirurgico, vista l'incompleta attivazione, attualmente si accede solo per interventi programmati. Queste strutture si pongono, in pratica, ad un livello intermedio tra l'ospedale nazionale ed il ricovero all'estero (Algeria, Europa, ecc.), con l'obiettivo di ridurre il ricorso all'aiuto estero e di aumentare il livello di autosufficienza sanitaria dei campi.
Riassumendo, il rinvio dall'ospedale nazionale centrale ad altre strutture può avvenire per impossibilità (per varie cause) a trattare quel tipo di patologia, come avviene per l'ospedale psichiatrico e per quello sanatoriale, o per incompetenza a gestire un elevato livello di gravità della patologia, come avviene per l'ospedale chirurgico con le équipe internazionali o con i ricoveri all'estero.

Capìtolo pròssimo: 6. La sanità: il Ministero della Sanità,
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